中毒性呼吸系統疾病的防治

一、概述 
    1．呼吸系統是毒物首要的靶器官
    有毒氣體及金屬煙霧或煙塵，經(jīng)呼吸系統侵入人體。由于呼吸道有豐富的血液循環(huán)系統，毒物可迅速通過(guò)血液吸收而分布到全身。毒物可以損害全身各個(gè)系統，如神經(jīng)系統、肝臟等，呼吸系統必然是毒物首要的靶器官。
    2．直接損害呼吸系統的毒物以刺激性氣體為主
    (1)強酸如硝酸、鹽酸、硫酸、鉻酸等酸霧；(2)氮化合物：氨氣及氮氧化物如一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等；(3)氯及其化合物；氯氣、氯化氫、二氧化氯、三氯氧磷、三氯化磷、三氯化硼等；(4)硫的化合物：二氧化硫、三氧化硫、硫化氫等；(5)有機化合物有酯類(lèi)如硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二異氰酸甲苯酯及氯甲酯等；醛類(lèi)：甲醛、丙烯醛、三氯乙醛等；氟代烴類(lèi)：八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚合物的裂解氣等；高揮發(fā)度的有機溶劑如汽油；(6)有機磷酸酯、溴甲烷、磷化氫、百草枯等；(7)軍用毒劑；氮芥氣、亞當氏氣、路易氏氣、光氣、雙光氣、氯化苦等；(8)刺激性金屬煙霧或煙塵；鈹、鎘、碳基鎳、五氧化二釩等，(9)其他：二硼氫、氯甲醚、四氯化碳、一甲胺、二甲胺、環(huán)氧氯丙烷；(10)火災燃燒煙霧。
    3．臨床表現不同
    毒物所致呼吸系統損傷所產(chǎn)生的病變與接觸毒物的種類(lèi)、性質(zhì)、濃度、侵入呼吸道的深度等因素密切相關(guān)，并可導致不同程度的缺氧而有不同的臨床床表現。   
    二、臨床表現
    1．化學(xué)性上呼吸道炎癥
    表現為咽痛、嗆咳、胸悶等，也可有咳嗽加劇、咯粘液性痰，可有痰中帶血。檢查有咽部充血及水腫；兩肺呼吸音粗糙或可有散在性干、濕羅音；胸部X線(xiàn)表現符合急性氣管——支氣管炎或支氣管炎周?chē)�炎。多同時(shí)有眼部的刺激癥狀如羞明、流淚、眼結膜充血等。
    2．急性化學(xué)性支氣管肺炎
    表現為嗆咳、咯痰、氣急、胸悶，可有痰中帶血、兩肺有干、濕性羅音、常伴有輕度發(fā)紺。胸部X線(xiàn)表現符合急性支氣管肺炎。
    3．局限性肺水腫
    上述呼吸系統癥狀明顯加重，檢查肺部?jì)蓚群粑�音減低，明顯羅音，胸部X線(xiàn)表現可見(jiàn)符合肺水腫的表現，如兩肺散在小點(diǎn)狀陰影、肺野透明度減低，或出現單個(gè)或少數局限性輪廓清楚、密度增高的類(lèi)圓形陰影。
    4．彌漫性肺水腫
    表現劇烈咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難，明顯發(fā)紺，兩肺密布濕性羅音。胸部X線(xiàn)表現兩肺野有大小不一、邊緣模糊的粟粒小片狀或云絮狀陰影，有時(shí)可融合成大片狀陰影或呈蝶狀形分布。符合肺泡性肺水腫。血氣分析PaO2／FiO2＜40kPa(300mmHg)。
    5．呼吸窘迫綜合征
    上列情況更為嚴重，每分鐘呼吸頻數大于28次，明顯發(fā)紺。胸部X線(xiàn)顯示兩肺廣泛多數呈融合的大片狀陰影。符合急性呼吸窘迫綜合征。血氣分析顯示PaO2／FiO2＜26．7kPa(200mmHg)。
    6．吸入性化學(xué)性肺炎
    多發(fā)生在口服有機溶劑中毒而發(fā)生嘔吐的患者。凡有吸入液態(tài)烴或其他有機化學(xué)物的歷史，出現劇烈嗆咳、咯痰、痰中帶血，也可有鐵銹色痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，并伴有發(fā)熱、全身不適等表現，X線(xiàn)胸片顯示肺野有小片狀陰影，即可診斷為吸入性化學(xué)性肺炎。少數可伴發(fā)滲出性胸膜炎。
    7．哮喘
    職業(yè)性哮喘是指接觸明確的致喘物如甲苯二異氰酸甲酯、甲醛、乙二胺等后所引起的氣道阻塞性疾病，是支氣管哮喘的一種類(lèi)型a。其基礎是高敏感性所引起的支氣管平滑肌痙攣，同時(shí)還存在有支氣管炎癥、支氣管黏膜下水腫、黏液分泌過(guò)度及氣道高反應性等因素。臨床表現以哮喘為主，呼氣時(shí)尤甚，伴有咳嗽、胸悶等。體征有兩肺彌漫性哮鳴音，胸部X線(xiàn)表現可無(wú)異常。
    8．一次性刺激癥狀
    值得注意的是接觸有毒刺激性氣體后�？捎幸贿^(guò)性眼部和上呼吸道刺激癥狀等反應，稱(chēng)之為刺激反應。一般說(shuō)有輕度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身乏力、食欲下降等癥狀，檢查肺部無(wú)明顯體征。多數人在脫離接觸后24小時(shí)內迅速恢復。它尚未達到中毒程度，為了預防和及時(shí)發(fā)現遲發(fā)性病變，避免由于處理不當而加重病情，這類(lèi)情況雖不統計在中毒病例中，但應留醫觀(guān)察，確實(shí)好轉并無(wú)遲發(fā)改變后才能回家。   
    三、處理原則
    對中毒患者的處理除脫離接觸、清理污染、靜養、對癥治療等基本原則外，針對中毒性呼吸系統損傷的特點(diǎn)，還應注意以下幾點(diǎn)：
    1．糾正缺氧
    缺氧是急性化學(xué)性中毒性呼吸系統疾病的直接性基礎損害。缺氧情況下�？梢�起很多嚴重后果如損傷細胞線(xiàn)粒體，使三磷酸腺苷生成不足、耗盡，并可因膜磷脂降解加速導致生物膜損傷，細胞內鈣離子超負荷，氧自由基生成增加，會(huì )進(jìn)一步加重缺氧，形成惡性循環(huán)，因此對中毒性呼吸系統疾病患者要及早糾正缺氧，控制病情進(jìn)展�？筛鶕�患者病情和客觀(guān)條件選擇給氧方式。值得注意的是，不要吸入高濃度氧并用血氣分析作監護指標，以防止發(fā)生進(jìn)一步損害。
    2．腎上腺糖皮質(zhì)激素
    它的作用較為復雜，但實(shí)踐經(jīng)驗說(shuō)明，早期、短程、足量應用可以阻斷肺水腫所致進(jìn)一步的病理生理發(fā)展，以達到減輕肺部和全身?yè)p害的目的，故為搶救中主要治療措施之一。此外還可應用氧自由基消除劑、鈣離子通道阻滯劑等。
    3．維持良好的循環(huán)功能
    如保持適宜的血容量，改善心功能和應用6—542、丹參、川芎等以糾正微循環(huán)障礙，預防微血栓形成。
    4．糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂
    在肺水腫、ARDS病程中，酸堿中毒有多種類(lèi)型，如早期由于過(guò)度通氣產(chǎn)生呼吸性堿中毒，晚期則有嚴重缺氧伴CO2潴留而有混合性酸中毒。電解質(zhì)紊亂也有各種不同情況，應根據臨床及實(shí)驗室結果有針對性地采取治療措施。
    5．嚴重的中毒性呼吸系統疾病常發(fā)生較重的繼發(fā)性感染
    感染的出現，不但使病情更為嚴重及復雜，也是產(chǎn)生治療矛盾的主要原因。病程延長(cháng)者可導致肺部纖維組織增生，阻礙肺的氣體交換功能。其結果往往是延長(cháng)了存活期，但最終并不能挽救生命。因此，從起病始，即應采取各種措施預防繼發(fā)性感染，并嚴密監護。
    6．營(yíng)養支持與加強護理
    急性重癥患者，處于高代謝狀態(tài)，病程中因能量消耗過(guò)多和營(yíng)養攝取不足可導致機體免疫力降低，易發(fā)生繼發(fā)感染、呼吸肌疲勞，影響組織修復。故應及時(shí)補充足夠的熱量、維生素及蛋白質(zhì)。   
    四、預防
    1、對生產(chǎn)、運輸、使用單位或個(gè)人要牢固樹(shù)立刺激性氣體泄漏事故防范安全意識。各單位的安全部門(mén)對防止氣體泄漏、處理可能發(fā)生的突發(fā)事件要有預先安排，采取切實(shí)有效措施嚴防泄漏。
    2．生產(chǎn)場(chǎng)所建立安全操作規程和檢查制度，生產(chǎn)流程應作到密閉化。車(chē)間要有有效的通風(fēng)系統。防止跑、冒、滴、漏事件。
    3．操作人員應配備有效的防護裝備。對易發(fā)生事故的場(chǎng)所，要配備急救設備。
    4．做好上崗前和在崗期間的健康監護，定期查體，建立健康檔案。
    5．對安全管理人員、生產(chǎn)工人，要做好安全培訓，提高中毒事故中職工救人與自救的能力。